10月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。根據(jù)文件要求，試點將以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
哪些城市可參與試點？這份文件明確指出，以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位，應符合：有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作的，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構全覆蓋；醫(yī)保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；試點城市已做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保結算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎條件均在試點范圍內(nèi)。
七大舉措環(huán)環(huán)相扣
對于業(yè)界關心的如何開展試點，文件給出了明確的要求。
一要實行區(qū)域總額預算管理。需要提醒業(yè)界關注的是，今后將不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。有點像過去“計工分”的感覺。
二是實現(xiàn)住院病例全覆蓋。國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。具體做法就是，試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。
三是制定配套的結算方式。根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內(nèi)按點數(shù)法結算。需要重視的是，試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致。
四是打造數(shù)據(jù)中心。在具備使用全國統(tǒng)一的相關醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎上，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎。
五是加強配套監(jiān)管措施。實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。
六是完善協(xié)議管理。對總額預算、數(shù)據(jù)報送、分組、結算等予以具體規(guī)定，明確醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。
七是加強專業(yè)技術能力建設。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。
分步實施，2021年底前全部實際付費
記者注意到，這份文件旨在逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，尤其需要注意的是，國家在加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化。2020年10月底前，國家醫(yī)保局將評估并確定試點城市名單。
按照文件安排，2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規(guī)范培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫(yī)保信息平臺建設，按照最新技術標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后將先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。
去年，國家醫(yī)保局公布了30個DRG付費國家試點城市名單。而此次文件所涉及的按病種分值付費，被認為是脫胎于DRGs、但管理更為簡單、更適合我國大部分地區(qū)國情的支付方式。
眼看，付費改革已定出時間表，業(yè)內(nèi)人士認為，醫(yī)院加強運營績效管理時不我待。雖說病種分值付費有利于醫(yī)院之間相互監(jiān)督，降低參保人員醫(yī)療費用負擔，但仍然是任重道遠，如何考慮同病同質(zhì)同價，那么機構系數(shù)的設定就要與醫(yī)療服務能力相關聯(lián)。另外，病種分數(shù)會不會出現(xiàn)挑肥揀瘦的推諉現(xiàn)象，因而病種點數(shù)應考慮引導降低。其三，病種分值設置的科學合理性，也是一大難題?？偨YDRG付費試點城市的經(jīng)驗，仍面臨五大難點：一是對信息化建設要求嚴，誰為此買單？二是對專家依賴大。這是一項覆蓋面廣的工作，協(xié)調(diào)成本大；三是對病案首頁質(zhì)量要求高，這是DRG分組的基礎，醫(yī)院級別越低越難以保證質(zhì)量。四是對成本數(shù)據(jù)驗證難，五是對醫(yī)保人員要求高，這些問題都是亟待解決的現(xiàn)實難題。
未來藥品上量納入病種分組是前提
10月開始，武漢市77家DRG付費試點醫(yī)療機構將按病組“打包”支付進行清算，目前已確定651個DRG組。北京、天津、上海、佛山、昆明等30個城市作為DRG付費國家試點城市開始陸續(xù)進入模擬運行階段?！拔磥砑膊≈委煾怪?，轉型價值驅(qū)動的醫(yī)學營銷已勢不可擋。”業(yè)內(nèi)專家此前告訴記者，企業(yè)在醫(yī)院的市場營銷對象和方式都在改變。促進醫(yī)院合理用藥，就是要通過學術臨床數(shù)據(jù)影響臨床醫(yī)生。從這個角度講，藥企產(chǎn)品進入醫(yī)保并非進了“保險箱”，真正要上量藥品納入相關疾病組是前提。
以深圳醫(yī)聯(lián)體為例，南山區(qū)醫(yī)療集團總部及集團成員單位，收錄了集團所有成員單位藥品目錄，將社康中心藥品由原來的460種增至2000余種，這種區(qū)域微循環(huán)用藥結構慢慢融合。而以“總院制”管理聞名的三明市，2019年包干總額25.68億元，包干結余2.81億元，結余占比10.98%。這種總醫(yī)院總額包干模式相當于總醫(yī)院和醫(yī)保部門共同承擔醫(yī)保監(jiān)督責任，2019年按C-DRG結算的占74.77%。一個改變正在初見雛形，醫(yī)院端科室與醫(yī)保已逐步融合，醫(yī)院用藥就會逐漸向產(chǎn)品驅(qū)動模式轉變。